医疗保险工作制度

1、各科室要认真执行和宣传陕西省、西安市城镇职工基本医疗保险的政策、规定和制度，履行《定点医疗服务协议书》的权利和义务。
2、严格按照《陕西省、西安市基本医疗保险用药目录》及有关规定和标准执行，遵循因病施治、合理用药、合理治疗的原则。严禁诱导病人使用药品目录外药品及进行治疗项目外服务。对于超基本医疗保险服务范围的用药、治疗、诊断必须事先征得参保人员或家属的同意，且与患者签订《超基本医疗保险服务范围医患协议书》，此项费用总额不得超过住院总费用的10％，超《药品目录》外药品总费用不得超过药品总费用的2％，住院参保患者的药品费用占医疗总费用的比例，应严格控制在45％以内，超过部分按月从科室收入中扣除。
3、准确掌握医保患者的出入院标准，严格执行首诊医师负责制，不拒收危重病人，不分解住院次数、不无故拖延住院时间。对参保患者，应认真对其进行身份和证件识别，严禁冒名住院、挂名住院现象的发生。违反规定，当时人承担其全部费用，并处以1-2倍的罚款。并取消该科室收治医保患者的资格，追究科室负责人责任。
4、认真执行物价政策，各项收费合理，严禁分解收费，重复收费、乱收费。
5、严格按照我院与各级社保部门签定的医疗保险服务协议书的内容提供医疗服务，执行上级主管部门制定的住院患者定额标准，对于平均费用超定额部分按比例从科室当月收入中扣除。
6、严禁住院期间为参保患者囤药和出院时开超标准、大剂量、多品种药品。住院期间用药只能开住院期间每日所需药品和医嘱上分咐的数量。对住院患者费用明细与医嘱不相符的超剂量、超范围、超时限用药，其费用由责任医师和所在科室全部承担。
7、严格执行参保患者出院带药的有关规定，一般病人不超过15天，带药品种在5种以内，金额不超过100元，特殊病人超过30天，带药品种在6种以内，金额不超过300元。
8、定期下科室检查监督，发现问题立即纠正处理，对医保规定执行情况半年小结，年终总评，以利改进工作。
                     
医疗保险办公室及多部门管理制度

一、医疗保险管理办公室工作制度

1、在院长的领导下和医疗保险经办机构的领导下，完成好医疗保险的各项工作，严格执行上级文件精神。 做好与各级劳动部门和社会保障部门进行定点医院资格申报、登记、审核及联系工作，与各级社保经办机构和商业医疗保险公司签订定点医院医疗服务协议书，商谈双方之间有关事务，对内贯彻执行国家及各地市有关规定，指导全院医务人员和参保职工宣传医保政策、监督和管理医保病人就医、结算和报销事宜。指导临床科室对医保患者的诊疗服务，对重大事务提请医院医保领导小组讨论
2、着装整齐、挂牌上岗；不迟到、不早退。 工作认真负责，面带微笑，语言柔和，态度和蔼。 严格规范工作流程，做到事事有落实。
3、组织本院职工贯彻落实基本医疗保险的规定，并制定本院相应的医疗保险管理办法。
4、对门诊首诊医师确诊的住院患者，审核其病种是否符合《病种目录》所列疾病，审核人、证实是否相符，并做好登记工作。
5、负责统计参保人员住院医疗费用的开支情况，并按各级医保管理中心的要求，将各种审批材料和统计报表按时报送，。负责完成医疗保险患者出院后所需各项报销手续及结算清单工作。
6、负责对参保人员就医医疗过程及医务人员提供诊疗过程进行监督，并协助医疗保险经办机构进行检查。
7、接受各级劳动行政部门和医疗保险经办机构的业务指导、监督和检查。协调本院与医疗保险经办机构之间的业务联系；协调本院内部各业务部门的关系；协调处理医务人员与参保患者之间的纠纷。
8、积极宣传医疗保险政策，宣传解释有关规定，使广大参保职工和医务人员配合医疗保险经办机构和定点医疗机构共同搞好医疗保险工作。
9、负责医疗保险患者在住院期间特种治疗、特种检查和贵重药品的审批工作。
10、负责全院职工医疗保险费基数的审核、收缴、职工慢性病的申报工作。
11、负责缴纳离休人员医保费，报销离休人员门诊及住院医疗费用。
12、每年年末，负责做好定点医院申报、年检、年审及总结工作。
    
二、医疗保险管理多部门联席工作制度

1、病案室、统计室工作制度
（l）做好病历保存工作，不得丢失。
（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖医疗保险专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。
（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。
（4）提供相应统计数据。
2、门诊部工作制度
（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。
（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。
（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。
（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。
3、结算人员工作制度
（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。
（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。 （3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。
4、药械科工作制度
（l）按照《处方管理办法》进行管理。
（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。
（3）药品单价费用超百元或每张处方超 500 元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。
（4）为检查提供相应处方。
5、医务科工作制度
（l）负责医疗保险患者的医疗质量。
（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。
（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。
（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。
（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。
6、计算机室工作制度
（l）负责医疗保险网络的维护工作。
（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。
（3）负责全院网络的建设工作。
（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。
7、物价部工作制度
严格按照西安市物价局下发的有关文件执行，及时准确提供各项收费标准。
（l）物价有专管人员负责。
（2）深人学习掌握医疗保险相关政策。
（3）定期检查全院收费情况，并汇总，通报。
（4）配合医疗保险部门做好医疗保险管理工作。

三、对参保人员使用《西安市医疗保险手册》管理规定

1、参保人员到医院就诊时必须出示《手册》，接诊人员要认真查验《手册》上的信息和照片，并按照医保的有关规定使用医疗保险表单获按有关规定进行诊疗。
2、如患者是由其他医院出院直接转人我院住院治疗的，则尽早将患者本人《手册》和《西安市医疗保险转诊单》交到院医保办确认，并按有关规定进行医保管理。
3、住院期间《手册》一律由医保办收取、留存，病人及家属不得外借《手册》。确因特殊原因需要外借时，患者必须缴足所欠住院费用，并征得患者所在住院科室相关责任人同意后方可借出。借出后要及时归还，否则后果由患者自负。
4、医保办要完整准确录人患者本年度（或周期）住院（包括特殊病门诊）的医疗费用数据，并将《手册》上标明的个人自付录人到外挂接口程序或医院管理系统中的个人自付栏。
5、出院办理结算时，住院处将本次住院的有关数据按要求认真抄写在《手册》上，并加盖定点医疗机构收费章。对于跨年度住院的医疗费用，应按有关规定分别结算，并分别记录在《手册》上。
6、因违反《手册》使用管理规定所造成医保费用错误的，将追纠相关科室责任。

四、单病种管理实施方案

1、实施目的：为了降低国家财政压力，在保证医疗质量的前提下，减轻患者的负担，做到合理用药、合理治疗、合理检查，用有限的经费达到满意的效果。
2、病种管理的范围：我院目前单病种管理的范围仅限于病毒性肝炎的急性甲型和急性乙型两种，其管理不包括其合并症和并发症诊治费用。
3、病种的管理指标：
（1）单纯性病毒性急性甲型和急性乙型肝炎的总住院指标控制在人均 4500 元。
（2）药品所占总费用的比例要求达到60％以内。
（3）自费比例控制在7％范围内。
4、实施措施：
（l）广大医务工作者正确理解、贯彻、执行医改政策。
（2）各病房参照《病毒性肝炎诊疗方案》对单纯性病毒性肝炎（急性甲型和急性乙型）进行诊疗。
（3）用药及诊治原则：
l）在疗效同等的前提下遵循的原则：在有价格便宜及价格贵重的药品中，首选价格便宜药品；有国产和进口的药品，首选国产药品。
2）做到合理用药、合理检查，合理治疗。
5、保证医疗质量及病历质量，做到层层把关。
（l）各病区必须保证单病种的病历质量，保证三级查房，按要求各项指标全面到位。
（2）出院当日，病历必须有责任主治医签字，出院当月必须有责任副主任医师或主任医师复签。
6、对单病种病人提供低价优质服务，让病人满意、放心。
7、加强对单病种的检查力度：
（l）医务科每月对当月单病种住院病历就合理用药、合理治疗、合理检查的情况进行抽查，并将检查结果进行汇总分析及反馈。
（2）院医疗保险管理办公室每月对各病区单病种病历就医疗保险规章制度的执行情况进行抽查，并将检查结果进行汇总分析及通报。
8、对单病种管理进行计算机分析，并进行奖惩。

五、医疗保险病历、处方审核制度
 
1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理审核无误后下达出院。
2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。
3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。
4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理。

六、医疗保险政策宣传及培训制度

医疗保险政策的落实离不开政策的宣传及培训。
1、政策宣传制度
（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
2、培训制度
（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。
（2）每月一次对医保专管员进行培训。
（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
  
七、医疗保险奖惩标准
项      目 
要      求 
违 纪 处 罚 标 准
1、处方使用 
     工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方 医疗保险处方上出现自费药品，每次每项扣发奖金 20 元。

2、 用量 
1）急性病 3 天量；
2）慢性病 7 天量；
3）行动不便者两周量；
4）离退休人员慢肝、肝硬化不超过1月量；
5）出院带药不得超过两周量。
6）急性病严格3天量，超2000元，由科主任签字把关。 
① 处方超量每项每超一天扣发奖金 10 元。
② 急性病严格 3 天量，超 2000 元，无科主任签字把关者，扣发奖金 50 元。

3、 开药原则 
1）不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药）。
2）不得分解处方。[同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药〕
3）用药必须与诊断相符。
4）不得超医师级别开药。 

     出现违规、不符者每次每项扣发奖金 50 元。

4、 大额处方管理 

      不得出现大额处方〔超（含）500元〕，特殊情况需审批盖章。 出现未审批的大额处方每次每项扣20元

5、 处方书写 
l）一张处方只限开5种药。
2）处方内不得缺项。
3）书写处方的剂量用法要规范
     单位剂量 x 总量／每次使用剂量、途径、用法。
4）诊断必须用中文书写。
违规者每次每项扣发奖金 10 元
6、 门诊病历 
l）患者看病必须建门诊病历。
2）开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。 
① 不建病历扣奖金100元，
并补齐；
② 无如实记载每次每项扣发奖
金 20 元。

7、贵重药品使用原则  
单价超（含） 100 元贵重药品的使用必须先审批（抢救除外），并有病程记录。 
违规者每次每项扣发奖金20元。    

 续表
                    

项      目 
要      求 
违 纪 处 罚 标 准

8、适字药使用原则 
1）适字药在使用中必须符合用药的标准
2）适字药在使用中必须有病程记录。 
违规者每次每项扣发奖金20元。

9、自费药或部分自付药使用原则 
凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。 

违规者每次每项扣发奖金 50 元。

10、大型检查  
1）凡进行大型检查大于等于200元的检查必须先办理审批手续；
2）凡进行大型检查必须有副主任医师以上人员同意使用意见。 

     违规者每次每项扣发奖金 50 元。

11、贵重医用材料使用 
1）凡使用贵重医用材料大于等于500元的检查时必须先办理审批手续；
2）凡使用贵重医用材料时必须有副主任医师以上人员同意使用意见；
3)凡使用贵重医用材料时必须在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。
 
     违规者每次每项扣发奖金100元。
12、住院费用控制指标 
1）医保患者平均住院日小于 30 天。
2）药费占住院总费用的比例小于等于60％。
3）自费费用占住院总费用的比例小于等于7 %。 
      违规者经查明确属科室管理不当，存在不合理用药、检查、治疗造成，视情节严重程度，医院
给予该科室及科主任相应的处罚。
    
13、医疗保险奖惩标准                 
14、病历费用检查 
1）严格将费用与医嘱核对，以医嘱计价为准，在出院前将不符的药物退还或补充。
2）严格核对检查单、化验单是否回报，以回报的报告单作为收费的依据。因此请及时追回报告结     果，并贴在病历上。在出院前将未做的检查，及时取消其收费。
3）出院带药必须写在临时医嘱上，否则拒报。
 

      对于检查病历中出现不符的经费，并给医院造成不良影响者，扣发的金额参照我院物价部门制定的处罚标准。
15、单病种管理 
单纯性病毒性肝炎急性甲型或急性乙型的总住院费用指标控制在人均 4500 元。 
未达标的病区，当月扣除超支部分金额的奖金；
连续三个月仍未达标的病区，视情节严重程度，医院给予该科室及科主任相应的处罚。

16、不许出现作假情况 
l）用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚作假者（包括写假病历号、假诊断、假化验单等）。
2）不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。
 
      发现作假者扣发所在科室500元／次；曝光于社会，给医院造成不良影响者，根据情节严重情
况扣发所在科室奖金，严重者给予行政处罚。
      住院患者医疗保险管理制度
一、住院医疗保险患者身份确认制度 

1、医疗保险身份确认证明：患者本人的《西安市基本医疗保险手册》。
2、即时从网络版下载黑名单。
3、最终确认医保身份部门：医保办。
4、患者住院期间，其《西安市基本医疗保险手册》交付到医疗保险办公室，出院后交还给患者。遇到特殊情况需要外借时，需补足押金，否则一律不准外借。

二、医疗保险住院押金管理规定

1、手续齐全时，住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院押金收取标准（元／人次）：
急性肝炎患者3000元；慢性肝炎患者4000元；肝硬化患者5000元；重症肝炎患者8000元。其它疾病参照以上相应标准执行。
2、住院期间根据病情及用费情况进行追收押金。
3、制定收缴押金数额的依据：
 l）该患者在住院期间的自费金额押金。
2）自费使用药品、自费进行检查、治疗及其他费用的全部金额。
3）使用部分自负药品10％的金额。
4）进行大型检查自己负担8％的金额。
5）使用超过500元的大型材料、一次性进口器材等50％的金额。
6）当年住院费用超过17万元后，其以上部分由个人自己先垫付的费用。故押金要收取17万元以上部分的全部金额。
7）当年统筹报销范围内个人负担20％的金额。
8）当年住院超过当年统筹后以上费用30％的金额。

三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度

1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。
2、通知患者将《西安市医疗保险手册》立即送到院医疗保险管理办公室，以确定其医疗保险身份。
3、经确认后的医疗保险患者，其押金金额可以出现负数，当住院押金不够时，仍可进行录入；但未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者，在用药、检查、治疗中也要严格按照医疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足，押金按照100％收取，不能出现欠费现象。
4、科室有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控，对欠费及押金不足的患者进行追缴，当出现患者欠费情况后，应立即采取措施，通知病人交费，如不交费可采取控制欠费的措施。凡因科室管理不当造成欠费，其欠费金额由责任科室及责任人承担与追收。
5、参保人员住院治疗不超过90天，每次住院为一个结算期；超过90天发生的医疗费用，每90天为一个结算期，结算后视为第二次住院；超过6个月时，由主管医师填写医疗保险住院超6个月登记审批表，到院医疗保险办公室盖章，再交患者报市、区医保中心审批，并再重新办理上述缴费手续。门诊三种特殊病（肾透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植术后抗排异药物治疗）的医疗费用，每360天视为一个结算期。
6、若患者在住院中途变更身份，变更身份的前一天要进行出院结算。满一个住院结算周期后，患者必须办理住院新结算周期并重新确认医疗保险身份，重新根据病情收取这一周期住院押金。
7、出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。

四、医疗保险自费协议管理规定

      医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：
1、使用自费药品或使用不符合适应症药品及进行自费检查、治疗的项目。
2、使用《西安市基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先负担10％的费用。
3、进行彩超及单价超过200元（含200元）的大型检查，个人负担30％的金额。
4、使用单价超过或含500元的一次性贵重医用材料等个人负担50％的金额。

五、医保患者转诊管理制度

1、转诊范围：住院期间因我院医疗技术或设备条件所限必须转院的，可以开具转诊单。但因进行肝移植等自费项目的原因需要转诊的一律不予开具转诊单。
2、转诊办法：符合转诊条件由经治医生填写《西安市医疗保险转诊单》，需一式两份。转诊单必须经科主任同意并签字，交院医保办审核盖章后方可生效。
3、转诊去向：转往患者《医疗保险手册》上选定的卫生系统定点医院；转往其他同级或以上非传染病专科定点医院。

六、医保患者使用药品管理制度

     医保用药报销范围以市医保中心认定的药品目录为准，但同时具备下列条件：
1、需个人负担的药品、适限字药品、限医师级别开具的药品及单独管理药品要按相应规定使用。
2、无上述规定的药品一律按该药品说明书使用。
3、上级医保中心对个别规定有变更时，医保办将另行通知。
4、住院期间因病情需要使用的医保药品而我院无此品种时：必须由科室主任与药剂科联系解决，凡患者自己外购的药品，不能从医保费用中结算（即不能从住院费用中入帐），其费用自理。

七、医保患者院外会诊及院外检查管理规定

      因病情需要进行院外专家会诊或需要进行外出检查治疗（必须是我院未开展的项目）时，需办理下述手续：
1、首先由经治医师填写《住院患者外出（外请）化验、检查、治疗审批单》（在院医保办领取）详细填写患者一般情况、病情简介及申请项目及申请原因，科主任签字后报送医务科、财务科、医保办，经以上科室人员签字同意后才能实施外出检查、治疗，急诊或节假日期间可先实施后审批。
2、选择外检治疗医院：患者自己《手册》上选定的三级及以上的定点医疗机构。
3、外出前要与患者签订协议，协议内容：在外院所发生的费用可能由于种种原因不能报销；由患者自己承担外诊期间可能发生的一切意外；通知患者外出交费时索要发生费用的明细单及价格，否则费用将不能报销。
4、办好以上手续，患者外出检查治疗或会诊费先由患者自己垫付。
5、外检后，请患者将所进行的外检化验单或报告单交给主管医师收入病历中，收据及费用明细交到医保办审核后，按规定程序入帐。
6、入帐时涉及的部门较多，完成此项工作一般需要3天时间，请相关责任人认真履行该项条款，杜绝在出院前一天及出院当天实施入帐手续。

八、医保患者更改住院病历中姓名管理规定

1、患者入院办理住院病历时，住院处及病案室要对患者姓名及医保身份进行把关。医保办确认医保身份时再次对患者姓名及医保身份进行核实。
2、病历是临床医师在诊疗工作中对病人的全面记录和总结，是医保身份
的依据，也同时为司法部门工作提供真实、可靠的依据，因此要求医师以认真负责的精神和实事求是的科学态度严肃认真书写病历，任何人不得随意更改患者的姓名。
（1）如果住院病人及家属要求更改姓名时，需履行以下程序：
必须持单位介绍信、个人身份证、户口本及患者本人的《西安市基本医疗保险手册》到医保办进行核实、审批、备案。
（2）病历上原用的姓名不予以更改，并进行结算；自审批后的病历启用新姓名。